Violência contra mulheres e crianças: um caso de saúde pública.

Cláudia Galiberne Ferreira[1] Infelizmente, o drama da violência praticada contra mulheres e crianças faz parte do dia a dia dos noticiários. Está presente em lares, locais de trabalho, ruas, parques, escolas em suas mais variadas formas, física, psicológica e patrimonial. De tão “comum” chega a ser banalizada por muitos e a esses pouco comove. Muitas mulheres temem fazer a denúncia, muitos serviços públicos não registram corretamente os casos de violência contra as mulheres e crianças e, mesmo assim, os números nacionais e mundiais envolvendo a violência de gênero[2] são por demais significativos. Consoante Anastasia Divinskaya, representante da ONU Mulheres no Brasil, “a violência contra as mulheres e meninas é uma grave violação dos direitos humanos. Tem uma implicação devastadora na vida das mulheres, das suas famílias e comunidades, bem como de toda a sociedade. Trata-se de uma pandemia e o Brasil não é exceção. No entanto, a questão da violência é geralmente silenciada. A violência doméstica é considerada um assunto privado e interno às famílias. Em geral, as sobreviventes da violência não denunciam com medo de serem culpabilizadas pela sociedade. Assim, os dados existentes não são consistentes e não fornecem o quadro preciso da situação real em relação à violência contra as mulheres e meninas”[3]. O cenário é aterrorizante, mesmo à falta de um banco de dados adequadamente alimentado, como evidenciam as estatísticas trazidas pela ONU Mulheres no Brasil: “Globalmente, mesmo antes da COVID-19, uma em cada três mulheres já havia sofrido violência física ou sexual durante a sua vida. Só no ano passado, 243 milhões de mulheres e meninas, entre 15 e 49 anos de idade, sofreram violência sexual ou física por um parceiro íntimo. Trata-se de uma pandemia de proporções inimagináveis. Em alguns países, tais como os afetados por conflitos, a situação é ainda pior, onde cerca de 70% das mulheres e meninas reportaram já ter sido vítimas de violência baseada em gênero. À medida que o mundo recuou para o interior das casas devido às medidas de distanciamento e isolamento sociais introduzidas para conter a pandemia da COVID-19, relatórios evidenciaram um aumento alarmante da já existente pandemia de violência contra as mulheres em diversos países do mundo. A violência é também generalizada e sistêmica no Brasil. A cada 2 horas uma mulher é assassinada. No ano de 2018, 4.519 mulheres foram assassinadas e 68% das vítimas eram negras. Entre 2008 e 2018, os assassinatos de mulheres negras aumentaram 12,4% enquanto os assassinatos de mulheres não negras diminuíram 11,7%. Em 2019, a polícia registrou 66.123 casos de estupros: 85,7% eram mulheres e 57,9% das vítimas tinham menos de 13 anos de idade. A violência – seja sexual, física, psicológica ou econômica – pode acontecer em qualquer lugar e a qualquer hora: em casa, no trabalho e em áreas públicas. As mulheres e meninas não se sentem seguras nos transportes públicos. De acordo com a pesquisa “Percepção sobre Segurança das Mulheres nos Transportes”, recentemente conduzida pelos Institutos Patrícia Galvão e Locomotiva, 97% das entrevistadas relataram ter sido vítimas de assédio nos meios de transporte; 71% disseram conhecer uma mulher que tenha sido vítima de assédio sexual num espaço público; e 46% das mulheres não se sentem confiantes para usar os meios de transporte temendo sofrer assédio sexual. A análise dos dados de 2019 sobre vitimização mostrou que: a cada hora, 526 mulheres foram vítimas de agressão física (4.7 milhões de mulheres ou 9%); 27.4% das mulheres brasileiras com 16 anos ou mais sofreram algum tipo de violência nos últimos 12 meses (16 milhões de mulheres); 21.8% foram vítimas de ofensa verbal, como insulto, humilhação ou xingamento; 8.9% foram tocadas ou agredidas fisicamente por motivos sexuais (9 por minuto – 4.6 milhões); 3.9% foram ameaçadas com faca ou arma de fogo (1.7 milhão); 3.6% sofreram espancamento ou tentativa de estrangulamento (3 por minuto – 1.6 milhão); 42.6% das mulheres de 16 a 24 anos afirmaram ter sofrido violência nos últimos 12 meses; 28.4% das vítimas eram pretas; 27.5% eram pardas; e 24.7% eram brancas”[4]. Em recente declaração, a diretora executiva da ONU Mulheres e vice-secretária geral das Nações Unidas, Phumzile Mlambo-Ngcuka, em apelo a chefes de estado de todo o mundo pela tomada de medidas de proteção a mulheres e meninas em meio à pandemia por covid-19, trouxe novos dados alarmantes: “Mesmo antes da existência da Covid-19, a violência doméstica já era uma das maiores violações dos direitos humanos. Nos 12 meses anteriores, 243 milhões de mulheres e meninas (de 15 a 49 anos) em todo o mundo foram submetidas à violência sexual ou física por um parceiro íntimo. À medida que a pandemia da Covid-19 continua, é provável que esse número cresça com múltiplos impactos no bem-estar das mulheres, em sua saúde sexual e reprodutiva, em sua saúde mental e em sua capacidade de participar e liderar a recuperação de nossas sociedades e economia. A ampla subnotificação de formas de violência doméstica já havia tornado um desafio a coleta de dados e respostas, menos de 40% das mulheres vítimas de violência buscavam qualquer tipo de ajuda ou denunciavam o crime. Menos de 10% das mulheres que procuravam ajuda, iam à polícia. As circunstâncias atuais tornam os relatórios ainda mais difíceis, incluindo limitações no acesso de mulheres e meninas a telefones e linhas de ajuda e interrompem serviços públicos como polícia, justiça e serviços sociais. Essas interrupções também podem comprometer os cuidados e o apoio de que as sobreviventes precisam, como tratamento clínico de estupro, saúde mental e apoio psicossocial. Isso também alimenta a impunidade de agressores. Em muitos países, a lei não está do lado das mulheres; 1 em cada 4 países não possui leis que protejam especificamente as mulheres da violência doméstica”[5]. E essa violência, além dos aspectos morais, sociais e econômicos, traz reflexos na saúde pública. E não falamos aqui apenas da violência física e a busca pelo atendimento hospitalar derivado dessa violência, mas também dos danos psicológicos imediatos ou a longo prazo dela decorrentes. Carpena et al. levaram a efeito ampla pesquisa a fim de comprovar de qual forma a violência, seja ela física, econômica ou social, impacta na saúde mental das brasileiras. Os resultados são reveladores [6][7], conforme se colhe do estudo em destaque: “A violência é um problema de saúde pública global e as mulheres correm maior risco de vitimização, especialmente por parte de familiares ou conhecidos. De acordo com o Relatório de Metas de Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas 2019, de 2005 a 2017, 18% das mulheres entre 15 e 49 anos sofreram violência física e / ou sexual por parceiro íntimo nos últimos 12 meses. A maioria (64%) das vítimas de homicídios por parceiro íntimo / familiares em 2017 também eram mulheres. [...] A violência pode levar à morte nos casos mais extremos e, quando isso não ocorre, pode ter consequências importantes para a saúde mental e a qualidade de vida da vítima, independentemente do tipo de violência (física, sexual, econômica ou psicológica). demonstraram a associação entre violência e doença mental, e que certos tipos de violência, como por parceiros íntimos ou conhecidos, são mais prevalentes em mulheres. Outros estudos mostraram que a violência pode desempenhar papéis diferentes no transtorno depressivo em homens e mulheres na idade adulta. A desigualdade de gênero e a exposição a adversidades graves, especialmente violência, podem explicar a maior prevalência de certos transtornos mentais em mulheres. [...] A violência contra as mulheres pode assumir várias formas, como físicas, sexuais e emocionais / psicológicas, e essas formas podem coexistir. Vários estudos mostraram que as vítimas de violência feminina correm um risco maior de transtornos mentais. Além disso, mulheres que sofreram violência doméstica e abuso repetidos, outras formas de vitimização violenta ou expressões diretas de raiva ou agressão têm uma forte tendência de suprimir suas emoções. Isso pode estar relacionado a outros comportamentos, como uso de substâncias e outras consequências psicológicas de violência, incluindo ideação suicida. Quando combinada com a natureza submissa de algumas mulheres, a exposição contínua a eventos estressantes, como violência, pode levar a extrema vulnerabilidade, medo e sentimentos de incapacidade ou impotência, que podem causar ou contribuir para problemas de saúde mental.”[8] Por fim, conclui a pesquisa que as mulheres no Brasil têm uma maior incidência de episódios depressivos e ideação suicida do que os homens, o que está intimamente relacionado ao fato de que as mulheres são mais vulneráveis e estão mais expostas à violência de todos os tipos, por parte de familiares ou conhecidos[9]. Gonzalez, de seu lado, citando o estudo de Carpena, afirma que: “Os sistemas de gênero sustentam o risco de violência contra as mulheres por meio de normas, práticas e relações tendenciosas em vários níveis, incluindo famílias, local de trabalho e relacionamentos íntimos. Esses mesmos fatores sociais reforçam as desigualdades sistêmicas de gênero com consequências negativas para a saúde, incluindo transtornos depressivos.2 As considerações de gênero são particularmente importantes em uma perspectiva de saúde global. A desigualdade de gênero é maior em muitos ambientes com recursos limitados e, por meio das disparidades na alocação de recursos e no acesso à saúde e educação, geralmente afeta as mulheres de maneira desproporcional. Os determinantes sociais, incluindo a educação e o status socioeconômico, desempenham um papel importante na saúde e no bem estar dos indivíduos em nível populacional e são eles próprios de gênero. [...] Em geral, este estudo fornece suporte adicional para a significativa preocupação de saúde pública com a violência contra as mulheres e a contribuição da violência para a depressão e a ideação suicida. As mulheres correm o risco de exposição a experiências adversas específicas de gênero e ambientes que podem afetar negativamente a saúde e o bem-estar (por exemplo, discriminação, abuso infantil ou violência do parceiro íntimo). Muitos desses fatores podem co-ocorrer simultaneamente ou ao longo do tempo, criando uma carga cumulativa que se traduz em iniquidades em saúde ao longo da vida de um indivíduo”.[10] As consequências dessa violência podem ter reflexos imediatos já na infância, ou se manifestarem mais tardiamente, na idade adulta. De acordo com Coelho et al: “Adversidades na infância (ACs) são um grupo de situações negativas que crianças e adolescentes podem enfrentar durante o desenvolvimento. Este grupo de ocorrências precoces inclui uma infinidade de eventos desfavoráveis, como psicopatologia parental, abuso físico e sexual e violência familiar. Vários estudos exploraram as ACs como fatores de risco para vários desfechos de saúde. Eles estão associados a consequências na vida adulta, como psicopatologia adulta, suicídio e doenças médicas. A propensão para a ocorrência de doenças físicas e mentais na idade adulta podem surgir por meio de alterações na expressão epigenética, no processamento do estresse, na neurogênese, ou na neuroplasticidade [...] Para ambos os sexos, a dimensão do desajuste familiar - abrangendo abuso físico, negligência, transtornos mentais dos pais e violência familiar - foi o núcleo central de CAs. Mulheres endossaram mais ACs do que homens”[11]. A existência de leis como a Lei Maria da Penha e a Lei do Feminicídio[12], apesar de valiosos instrumentos de combate à violência, não são capazes, por si só, de pôr um fim ao seu caráter endêmico e epidêmico no Brasil. E, “além de um arcabouço legal, a atenção à mulher em situação de violência pode ser discutida a partir de uma perspectiva bioética. Para tanto a reflexão da Bioética de Intervenção é adequada por assumir que as questões éticas deixam de ser algo de cunho íntimo ou restrito ao individual e adotam características coletivas e públicas[13]”. O fenômeno da violência aqui tratado faz emergir questionamentos de cunho ético, muito caros à bioética, como a autonomia das pessoas, a beneficência, a não-maleficência, justiça e equidade[14], princípios esses que são sistematicamente violados quando as políticas públicas específicas são falhas ou inexistentes. Violados também os princípios éticos de respeito à dignidade humana contidos na declaração universal sobre bioética e direitos humanos da Unesco - em um conceito bioético amplo -, e relacionados a inequidades sociais e ambientais. Portanto, o gravíssimo quadro da violência de gênero no Brasil, com reflexos sociais e econômicos evidentes, implica também em uma questão de saúde pública com efeitos deletérios a longo prazo, que não serão resolvidos com uma abordagem meramente legalista. Leis severas devem ser acompanhadas de políticas públicas que observem os princípios universais e éticos de proteção aos direitos humanos, de “homens e mulheres”, em igualdade de condições. Somente essa observância poderá promover uma profunda transformação estrutural e conjuntural da sociedade, machista e misógina em pleno século XXI, e reverter essa triste realidade. [1]Graduada em Ciências Jurídicas pela Universidade Federal de Santa Catarina. Pós-graduada em Processo Civil pelo CESUSC. É advogada em Florianópolis – SC. Autora de artigos na área jurídica publicados em várias revistas nacionais, além de co-organizadora da obra "A invisibilidade de crianças e mulheres vítimas da perversidade da lei de alienação parental". [2]“Em pesquisa feita pelo Conselho Nacional dos Direitos da Mulher, a violência de gênero é concebida como resultado “das motivações que hegemonicamente levam sujeitos a interagirem em contextos marcados por e pela violência”. Ressaltam ainda que “a prática da violência doméstica e sexual emerge nas situações em que uma ou ambas as partes envolvidas em um relacionamento não ‘cumprem’ os papéis e funções de gênero imaginadas como ‘naturais’ pelo parceiro. Não se comportam, portanto, de acordo com as expectativas e investimentos do parceiro, ou qualquer outro ator envolvido na relação”. In de Teles, M. A. A., de Melo, M. (2017). O que é violência contra a mulher. Brasil: Brasiliense. E-book. [3]https://www.onumulheres.org.br/noticias/una-se-pelo-fim-da-violencia-contra-as-mulheres-2020-colocar-em-destaque-as-causas-e-consequencias-da-violencia-contra-mulheres-e-meninas-em-sua-diversidade-no-brasil/. Consulta em 18/05/2021. [4]https://www.onumulheres.org.br/noticias/una-se-pelo-fim-da-violencia-contra-as-mulheres-2020-colocar-em-destaque-as-causas-e-consequencias-da-violencia-contra-mulheres-e-meninas-em-sua-diversidade-no-brasil/https://www.onumulheres.org.br/noticias/una-se-pelo-fim-da-violencia-contra-as-mulheres-2020-colocar-em-destaque-as-causas-e-consequencias-da-violencia-contra-mulheres-e-meninas-em-sua-diversidade-no-brasil/. Consulta em 18/05/2021. [5] In https://www.onumulheres.org.br/noticias/violencia-contra-as-mulheres-e-meninas-e-pandemia-invisivel-afirma-diretora-executiva-da-onu-mulheres/. Consulta em 18/05/2021. [6]Why Brazilian women suffer more from depression and suicidal ideation: a mediation analysis of the role of violence. Carpena MX, dos Costa FS, Martins-Silva T, Xavier MO, de Mola CL. Why Brazilian women suffer more from depression and suicidal ideation: a mediation analysis of the role of violence. Braz J Psychiatry.2020;42(5):469-474 E pub June 1 2020 http://dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2019-0572. In BrazilianJournalofPsychiatry:http://www.bjp.org.br/details/2012/en-US. Consulta em 17/05/2021. [7] “Há muitos estudos comparativos entre homens e mulheres demonstrando inúmeras diferenças no funcionamento cerebral, a justificar diferenças na prevalência entre os sexos, no que diz respeito a maiores incidências de depressão, suicídio e tendência a violência, por exemplo. Porém, apesar do alerta de cientistas a respeito, tais estudos não levam em consideração variáveis sociais e iniquidades, a influir de sobremaneira nas conclusões alcançadas”. O estudo levado a efeito por Carpena et al. busca preencher essa lacuna. In Why Brazilian women suffer more from depression and suicidal ideation: a mediation analysis of the role of violence. Carpena MX, dos Costa FS, Martins-Silva T, Xavier MO, de Mola CL. Why Brazilian women suffer more from depression and suicidal ideation: a mediation analysis of the role of violence. Braz J Psychiatry.2020;42(5):469-474 E pub June 1 2020 http://dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2019-0572. In BrazilianJournalofPsychiatry:http://www.bjp.org.br/details/2012/en-US. Consulta em 17/05/2021. [8]“Violence is a global public health problema and women are at a higher risk of victimization, especially from family members or acquaintances. According to the United Nations' Sustainable Development Goals Report 2019, from 2005 to 2017, 18% of women between 15 and 49 years of age had experienced physical and/or sexual violence by an intimate partner in the previous 12 months. The majority (64%) of victims of intimate partner/family-related homicides in 2017 were also women....Violence may lead to death in the most extreme cases, and when it does not, it could have importante consequences for the victim's mental health and quality of life, independently of the type of violence (physical, sexual, economic or psychological).Many studies have demonstrate the association between violence and mental illness, and that certain kinds violence, such as that by intimate partners or acquaintances, are more prevalent in women. Other studies have shown that violence might play different roles in depressive disorder in men and women in adulthood. Gender inequality and exposure to severe adversity, especially violence, might explain the higher prevalence of certain mental disorders in women....Violence against women can take manyf orms, such as physical, sexual and emotional/psychological, and these forms can coexist.Several studies have shown female violence victims are at an increased risk of mental disorders. Furthermore, women who have experienced repeated domestic violence and abuse, other forms of violent victimization, or direct expressions of rage or aggression have a strong tendency to suppress their emotions. This could be related to other behaviors, such as substance use and other psychological consequences of violence, including suicidal ideation. When combined with the submissive nature of some women, continuous exposure to stressful events, such as violence, could lead to extreme vulnerability, fear and feelings ofinability or powerlessness, which could cause or contribute to mental health problems”.Why Brazilian women suffer more from depression and suicidal ideation: a mediation analysis of the role of violence. Carpena MX, dos Costa FS, Martins-Silva T, Xavier MO, de Mola CL. Why Brazilian women suffer more from depression and suicidal ideation: a mediation analysis of the role of violence. Braz J Psychiatry.2020;42(5):469-474 E pub June 1 2020 http://dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2019-0572. In BrazilianJournalofPsychiatry: http://www.bjp.org.br/details/2012/en-US. Consulta em 17/05/2021. [9]“Finally, our study has shown evidence that violence is a mediator in the causal path way between sex, and depression and suicidal ideation. Avoiding any kind of violence is already considered an important objective world wide, and it should be pursued independently of any association with mental health. However, we find it relevant to highlight the importance of psychosocial issues, especially violence from family members or acquaintances, in the etiology of mental health conditions, since they partially explain why women are more affected than men”. Why Brazilian women suffer more from depression and suicidal ideation: a mediation analysis of the role of violence. Carpena MX, dos Costa FS, Martins-Silva T, Xavier MO, de Mola CL. Why Brazilian women suffer more from depression and suicidal ideation: a mediation analysis of the role of violence. Braz J Psychiatry.2020;42(5):469-474 E pub June 1 2020 http://dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2019-0572. In Brazilian Journal of Psychiatry: http://www.bjp.org.br/details/2012/en-US. Consulta em 17/05/2021. [10]“Gender systems sustain the risk of violence Against women through biased norms, practices, and relations across multiple levels, including families, the workplace, and intimate relationships.7 These same social factors reinforce systemic gender inequalities with negative consequences for health, including depressive disorders.2 Gender considerations are particularly importante with in a global health perspective. Gender inequality is greatest in many resource-limited environments, and through disparities in resource allocation and access to health care and education, it often disproportionately affects women. Social determinants, including education and socioeconomic status, play na important role in the health and well-being of individuals at a population level and are themselves gendered. ... In general, this study provides further support for the significant public health concern of violence Against women and the contribution of violence to depression and suicidal ideation. Women are at risk of exposure to gender-specific adverse experiences and environments that can negatively affect health and well-being (e.g., discrimination, child abuse or intimate partner violence). Many of these factors can co-occur simultaneously or over time, creating a cumulative burden that translates into health inequities over an individual's life ” Understanding the complex interplay between violence, depression and suicidal ideation in women: Time for a comprehensive sex- and gender-based approach. Gonzalez A, Frey BN. Understanding the complex interplay between violence, depression and suicidal ideation in women: Time for a comprehensive sex- and gender-based approach. Braz J Psychiatry.2020;42(5):467-468. E pub August 31 2020 http://dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2020-1336. In BrazilianJournalofPsychiatry:http://www.bjp.org.br/details/2081/en-US. Consulta em 17/05/2021.

[11]“Childhood adversities (CAs) are a group of negative situations children and adolescentes may experience during development. This group of early occurrences includes a multitude of unfavorable events, such as parental psychopathology, physical and sexual abuse, and Family violence. Several studies have explored CAs as risk factors for numerous health outcomes. They are associated with later-life consequences such as adult psychopathology, suicidality, and medical illnesses. The propensity for occurrence of mental and physical diseases in adulthood might arise through alterations in epigenetic expression, in stress processing, in neurogenesis, or in neuroplasticity. ... For both genders, the dimension of family mal adjustment – encompassing physical abuse, neglect, parental mental disorders, and family violence – was the core cluster of CAs. Women endorsed more CAs than men”.. Coelho BM, Santana GL, Viana MC, Andrade LH, Wang Y. Gender-related dimensions of childhood adversities in the general population. Braz J Psychiatry.2018;40(4):394-402. In BrazilianJournalofPsychiatry:http://www.bjp.org.br/details/686/en-US [12]“O número gritante de assassinatos de mulheres fez com que o Brasil seguisse a recomendação internacional feita pelo Relatório sobre violência contra mulheres, suas causas e consequências, assinado pela ex- relatora especial da Organização das Nações Unidas (ONU) sobre violência contra mulheres Rashida Manjoo. De acordo com o documento, países em que houvesse muitos casos de feminicídio devem uma resposta legislativa para o fenômeno”. In Melero, M. B. G. (2018). Feminicídio na lei: Crime hediondo de violência fatal contra a mulher [Kindle Android version]. Retrieved from Amazon.com. [13]Trentin, Daiane; Vargas, Mara Ambrosina de Oliveira; Pires, Denise Elvira Pires; Hellmann, Fernando; Brehmer, Laura; Leal, Sandra Cézar . Abordagem a mulheres em situação de violência sexual na perspectiva da bioéitca. Acta Bioethica 2018; 24 (1): 117-126. In https:/ /www.readcube.com/articles/10.4067%2Fs1726-569x2018000100117. Consulta em 27/05/2021. [14]The phenomenon of violence has been part of human history. It raises some ethical issues which are very important in bioethics. These ethical issues are autonomy of persons, beneficence, non-maleficence, and justice. Irele, Dipo. (2016). Violence. 10.1007/978-3-319-09483-0_436. In https://www.researchgate.net/publication/305376964_Violence. Consulta em 27/05/2021.

Violência contra mulheres e crianças: um caso de saúde pública.