STJ – Reembolso de beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada. Excepcionalidade.


A Segunda Seção do STJ “estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”.


O ministro Marco Aurélio Bellizze, relator, “afirmou ser incontroverso nos autos que o tratamento não era de urgência ou emergência, bem como que a rede credenciada, embora em tese pudesse não ter o mesmo nível de excelência, era suficiente para prestar o atendimento necessário”. E, “no contrato de plano de assistência à saúde, os diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do contratante estão devidamente especificados e são determinantes para definir o valor da contraprestação assumida pelo consumidor”.


Para mais informações:

https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/17112020-Apenas-situacoes-excepcionais-obrigam-plano-de-saude-a-reembolsar-despesas-fora-da-rede-credenciada.aspx

 
 

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